보험사와 계약자간 의료분쟁의 자율조정 절차가 개선된다.

보험사는 장해진단 등에 대해 이견이 있으면 다른 의료기관에서 자문 받을 수 있다는 사실을 안내해야 하고, 가입자는 금융감독원에 조정을 요청하면 전문의학회를 통해 제3의료기관 자문을 받을 수 있다.

24일 금융감독원은 이런 내용을 담은 보험사의 의료분쟁 관련 불합리한 관행 개선방안을 발표했다.

현재 보험계약자(수익자)는 병원에서 발급하는 진단서를 첨부해 보험금을 청구하는데 보험사는 보험금 지급사유에 해당하는지 여부를 판단하기 어려운 경우 자문의를 통해 의료자문 실시한다.

만약 보험사와 보험계약자의 의견이 다르면 계약자는 금감원 등에 분쟁조정을 신청하거나 제3의료기관 자문 및 소송 등을 통해 문제를 해결할 수 있다.

하지만 보험사가 지급 거절 결정을 내리는 데 활용한 자문내용을 계약자에게 제대로 알려주지 않거나 보험사가 자문한 의료기관이 아닌 제3 의료기관에 자문해 지급 여부를 다시 다툴 수 있는 절차를 안내해 주지 않는다는 불만이 그동안 적지 않게 제기돼왔다.

이에 금감원은 제3의료기관 자문절차에 대한 설명을 의무화하고 자문병원 및 자문내용을 보험계약자에게 제공하는 절차를 마련했다.

의료 관련 정보가 부족한 보험계약자가 제3 의료기관 선정 관련해 보험사와 합의하지 못하거나 금감원에 조정을 요청하면 금감원이 직접 전문 의학회에 의료감정을 의뢰하는 절차도 마련하기로 했다.

보험사는 제3 의료기관이 내놓은 감정 결과를 반드시 따라야 한다.

특히 보험계약자가 제3 의료기관을 선정할 때 보험사와 관련이 없는 중립적인 병원을 선정할 수 있게 보험사에 의료자문을 제공하는 병원명, 전공과목, 자문 횟수 등을 금감원 홈페이지에 공개하기로 했다.

금감원은 또 전문의학회에서 추천받은 의사를 위원으로 하는 ‘의료분쟁전문소위원회’를 신설하고, 장해보험금의 지급 기준이 되는 장해분류표의 개선작업도 진행할 예정이다.

더불어 장해판정기준을 명확하게 제시해 불필요한 분쟁을 예방하고 일반인이 이해하기 어려운 의학용어에 추가 설명을 넣기로 했다.

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